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Choisir sa mutuelle santé peut s’avérer être un véritable parcours du combattant. Entre les différentes garanties, les éléments compris et exclus… On s’aperçoit bien souvent de la mauvaise surprise au moment où on en a le plus besoin. Il existe beaucoup de mutuelles sur le marché avec des niveaux de remboursements de soins différents. Suivez le guide pour tout comprendre et appréhender au mieux votre couverture santé.
L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance.
L’employeur doit transmettre un bulletin d’adhésion au salarié qui n’a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.
Les entreprises ont la liberté de choix de l’organisme et ne sont pas obligés de suivre la recommandation des partenaires sociaux de la branche.
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.
En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu’une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois).
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
À savoir
Depuis le 1er
janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Salariés concernés
L’employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis. Cependant, il peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise à certains salariés, notamment :
Prestations supplémentaires
Ces salariés peuvent :
D’autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l’obligation d’adhésion :
Toutefois, cette possibilité n’est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat.
Le versement santé peut également être mis en place :
Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.
Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.
Oui, vous pouvez continuer à bénéficier de la mutuelle (complémentaire santé) de votre entreprise à la fin de votre contrat de travail, sous réserve de remplir certaines conditions. C’est ce qu’on appelle la portabilité. Les mêmes règles s’appliquent si vous êtes salarié d’une
association.
Sous réserve de remplir certaines conditions, vous continuez à bénéficier des garanties frais de santé en vigueur dans votre entreprise. Si votre entreprise dispose d’un régime de prévoyance : Contrat qui couvre les risques liés au décès, à la dépendance, à l’invalidité et à l’incapacité, vous bénéficiez aussi de la portabilité pour les garanties liées aux risques décès, incapacité de travail et invalidité.
Vous pouvez bénéficier de la portabilité, si vous remplissez toutes les conditions suivantes :
Vos ayants droit : Personne qui tient son droit à l’assurance maladie-maternité du fait de ses liens avec un assuré peuvent également bénéficier de la portabilité s’il s’agit d’un contrat collectif (dit contrat famille).
Vous n’avez pas de demande à formuler. Vous n’avez rien à payer. Toutefois, vous devez justifier auprès de l’organisme assureur de votre prise en charge par le régime d’assurance chômage. Votre employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation de votre contrat de travail. Si vous êtes en fin de droit, vous devez informer l’organisme assureur de la cessation du versement des allocations d’assurance chômage.
Point de départ
Vous continuez à bénéficier des garanties complémentaire santé et prévoyance de l’entreprise à partir de la date de cessation de votre contrat de travail.
Durée
Vous continuez à bénéficier des garanties complémentaire santé et prévoyance de l’entreprise pendant une durée égale à la période l’indemnisation du chômage. Cela dans la limite de la durée
La durée de maintien des droits, exprimée en mois, ne peut pas dépasser 12 mois (1an).
Exemple : À la fin d’un contrat de travail de 5 mois, vous continuez à bénéficier de la mutuelle santé d’entreprise pendant 5 mois maximum, votre droit au chômage étant également de 5 mois. Si vous retrouvez du travail avant les 5 mois, vous cessez d’avoir droit à la mutuelle santé d’entreprise dès que vous n’êtes plus indemnisé par Pôle emploi. Si votre dernier contrat était de 18 mois, la portabilité maximale est de 12 mois, même si votre droit au chômage est, lui, de 18 mois.
Fin
Le maintien de votre couverture cesse à l’expiration de la période de maintien des droits ou en cas de reprise d’un nouvel emploi.
À la fin du dispositif de portabilité, l’organisme assureur vous adresse une proposition de maintien des garanties à titre individuel. Vous avez 6 mois pour demander à en bénéficier. Droits à la fin du dispositif de portabilité À la fin du dispositif de portabilité, l’organisme assureur vous adresse une proposition de maintien des garanties à titre individuel. Vous avez 6 mois pour demander à en bénéficier.
Ce nouveau contrat est payant et n’est pas limité dans le temps.
Les personnes quittant l’entreprise pour prendre leur retraite, en raison d’une incapacité ou d’une invalidité, ne rentrent plus dans la cadre de la portabilité des droits. L’organisme assureur les en informe dans les 2 mois suivant la date de cessation du contrat de travail. Elles peuvent bénéficier du maintien de la mutuelle santé d’entreprise, à titre individuel et payant. Les tarifs ne peuvent pas être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux (parts patronales et salariales) applicables aux salariés actifs. Le plafonnement progressif des tarifs est échelonné sur 3 ans :
À savoir
L’assureur est obligé de poursuivre le contrat pour le seul salarié, pour les ayants droit (contrat famille, par exemple) il n’y a aucune obligation.
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